шизофрения, солиан, Гендерные особенности клиники и терапии шизофрении

11.06.2010 г.

В современной психиатрии большое внимание уделяется изучению гендерного аспекта шизофрении.

Усиление влияния гендерного фактора можно рассматривать как один из признаков современного патоморфоза шизофрении. K. Lewine (1981) считает, что «между мужчинами, которым ставится диагноз «шизофрения» и женщинами с тем же диагнозом, имеют место явные различия. Эти различия столь существенны, что они выразились в том, что у мужчин имеет место «типичная шизофрения», а у женщин – «атипичная шизофрения».

Ниже представлены гендерные различия больных шизофренией.

Преморбидное функционирование

• Девочки в преморбиде - более застенчивы и впечатлительны, чем их здоровые сверстницы, а мальчики чаще чем здоровые ровестники  проявляют отыгрывание, как правило агрессивное.

• В подростковом возрасте это различие меняется на противоположное.  У юношей более выражено социальное отчуждение и изолированность, а также профессиональная и семейная  неустроенность.

• Среди женщин выше процент состоящих в браке и имеющих детей.

(Salem и Kring, 1998) 

Возраст начала заболевания

• Пик возникновения заболевания у мужчин приходится на период с 18 до 25 лет, а у женщин – с 25 до 30 лет.

• В детском возрасте мальчики заболевают в 2-3 раза чаще чем  девочки. В раннем подростковом возрасте эта разница существенно уменьшается, а в позднем подростковом возрасте степень заболеваемости мужчин снова возрастает, что сохраняется до тридцати лет.  (Goldstein и Lewine, 2000; Orr и Сastle, 2003).

• После тридцати лет частота первичной заболеваемости шизофренией  приблизительно одинакова у представителей обоих полов.

• После 40 лет женщины почти в два раза чаще, а после 60 лет- в 4 раза чаще  впервые заболевают «шизофренией», чем мужчины той же возрастной группы. (Castle, 2000).

 

 

ü Выдвигается предположение о способности полового гормона эстрогена, синтезируемого в организме, оказывать защитное действие против шизофрении.

ü В поддержку данной гипотезы говорят факты увеличения числа случаев шизофрении в послеродовом периоде, а также в периоде менопаузы, когда в организме женщины происходит естественное снижение уровня эстрогенов.

ü Во время беременности, когда уровень эстрогенов увеличивается, отмечается уменьшение симптомов шизофрении, сопровождаемое снижением  количества рецидивов.

Психологические  отличия

• Отмечается феномен  «смешения половых ролей» (пациенты  берут на себя роль противоположного пола).

• Женщины-«шизофреники» являются более властными и агрессивными, чем мужчины-«шизофреники» или «нормальные» женщины. Мужчины-«шизофреники» имеют более покладистый характер и более пассивны, чем «нормальные» мужчины.

• У женщин в преморбиде более высокий IQ и реже отмечается расстройство внимания (Chesler, 1972; LaTorre и  Piper, 1979)

• Распространенность  сексуального и физического насилия среди женщин очень высока (от 40% до 60%). Среди бездомных женщин страдающих шизофренией-не менее 97%. Следствием этого является высокий процент нежелательных беременностей, венерических заболеваний и повышенный риск ВИЧ-инфицирования.

Мозговая деятельность

• У мужчин с диагнозом «шизофрения» отмечается больше структурных аномалий мозга, в частности увеличенные желудочки мозга и снижение объема гиппокампа, чем у женщин.

• Предполагают, что причиной большей выраженности когнитивного дефицита, негативных симптомов и более раннего начала шизофрении у мужчин служит структурное повреждение мозга.

Многие исследователи приходят к выводу о том, что мужчины более склонны к развитию у них «нейроэволюционного подтипа шизофрении с неблагоприятным прогнозом, в котором важную этиологическую роль играют ранние внешние повреждения мозга».

(Harrison, 1995; Salem и Kring, 1998; Malaspina и др., 2001)

Клиника и течение шизофрении

• У женщин чаще диагностируется аффективная симптоматика (депрессивная), эмоциональная экспрессивность, гневливость, несдержанность. У мужчин – негативные симптомы и когнитивный дефицит.

• Женщины чаще испытывают слуховые галлюцинации, паранойю и манию преследования, у мужчин чаще имеют место мания величия и идеи отношения.                                  

• У женщин наблюдается гормонозависимое (в основном обусловленное уровнем эстрогенов) обострение психопатологической симптоматики: в период менструального цикла, в послеродовом периоде, после наступления менопаузы.

(Ragland и др., 1999; Goldstein и Lewine, 2000)

• Среди женщин реже встречается  сопутствующая алкогольная и наркотическая  зависимость, хотя ее соматические последствия (цирроз печени и др.) тяжелее, чем у мужчин.

• У женщин в полтора раза больше самоповреждений и случаев суицидального поведения.

• Частота госпитализаций в психиатрическую больницу у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин.

 

• Длительность пребывания в стационаре у мужчин больше примерно в 2 раза.  

(Seeman и Fitzgerald, 2000)

• Течение болезни у женщин более благоприятно и имеет лучший психосоциальный прогноз, чем у мужчин.

• У женщин чаще наблюдается приступообразный, а у мужчин непрерывно текущий малопрогредиентный и злокачественный варианты течения  шизофрении (Ю.И.Либерман, 1974).

 

• Смертность выше у мужчин - причем как в результате суицида, так и по другим причинам.

 

• У мужчин в 5 раз чаще отмечается антисоциальное поведение по сравнению с женщинами (соответственно 20% и 4%).

 

Особенности фармакологической терапии

• Женщины быстрее и лучше отвечают на введение антипсихотических препаратов. Мужчины чаще оказываются нонреспондерами к проводимой терапии. (J.Lieberman, D.Joby и соавт., 1993).

 

• Женщины (до наступления менопаузы) лучше, чем мужчины лечатся низкими дозами типичных антипсихотиков; после наступления менопаузы необходимо повышать дозы препаратов.

 

• У женщин побочные эффекты применения антипсихотиков бывают тяжелее (например, экстрапирамидные симптомы).

 

• У женщин в менопаузе повышен риск поздних дискинезий.

 

• При применении клозапина у женщин несколько выше риск появления агранулоцитоза.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• Антипсихотические препараты у женщин вызывают повышение уровня пролактина в сыворотке, что может привести к галакторее и нарушениям менструального цикла, сексуальной дисфункции и бесплодию. Пролактин также снижает уровень эстрогенов, что повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. В целях профилактики описанных выше побочных эффектов необходимо постоянно следить за клинической динамикой гиперпролактинемии (нарушение менструального цикла, галакторея, половая дисфункция, сердечно-сосудистые нарушения и др.).

 

• При титровании дозы антипсихотических препаратов необходимо помнить, что эстрогены и прогестерон оральных контрацептивов повышают  уровень антипсихотиков в крови.